Wondzorg

Onder een diabetische voet wordt verstaan:
De verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, ‘limited joint mobility’ en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie, voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus.

Classificeer het voetulcus als volgt:

• Neuropathisch, neuro-ischemisch of ischemisch.
• Niet-geïnfecteerd of geïnfecteerd, waarbij sprake kan zijn van een milde, matige of ernstige infectie volgens de PEDIS criteria.
• Indien er sprake is van infectie wordt de waarschijnlijkheid op een mogelijke osteomyelitis ingeschat.
• De grootte, weergegeven in cm2.
• Oppervlakkig (= niet dieper dan huid of subcutis) of diep (dieper dan huid en subcutis).
• De anatomische locatie wordt minimaal beschreven als plantair of niet plantair; hiel, midvoet, voorvoet of teen.
• Luxerend moment(en) en directe aanleiding.

Bron: Richtlijn diabetische voet 2017

Alle diabetespatiënten hebben een verhoogd risico om voetafwijkingen te krijgen in milde of ernstige tot zeer ernstige mate. Bij het ontstaan van de diabetische voet zijn drie hoofdoorzaken aan te wijzen:

1. Neuropathie (sensorisch, motorisch en autonoom)
   Hoge bloedsuikers leiden tot ophoping van glucose in de zenuw. Deze overmaat aan glucose leidt tot beschadiging van het zenuwweefsel. Vaak treden de afwijkingen in de voeten eerder op dan in de rest van het lichaam, omdat de zenuwen in de benen langer zijn en de langste en dunste zenuwen het eerste worden aangetast.
2. Angiopathie
   Stoornissen in de bloedvoorziening van de diabetische voet zijn het gevolg van aantasting van zowel de kleine arteriën, arteriolen en capillairen (micro-angiopathie) als ook aantasting van de grote arteriële vaten (macro-angiopathie). Bij grote vaten berust dit op arteriosclerose.
3. Limited joint mobilty
   Door stoornissen in de eiwitstofwisseling op het niveau van de gewrichten en de weke delen eromheen kan verstijving van de gewrichten in de voet optreden. 

Kenmerken neuropathische voet
(vaak met vasodilatatie)

• Warm met goede pulsaties.
• Verminderd gevoel, eelt.
• Ulceratie (meestal op de teenpunt en plantaire oppervlakken onder kopjes van metatarsalia).
• Sepsis.
• Locale necrose.
• Oedeem.
• Charcot.

Kenmerken angiopathische voet
(vaak met ischemie)

• Geen pulsaties, vaak koud.
• Meestal verminderd gevoel.
• Ulceratie (vaak op voetranden, teenpunt en hiel).
• Sepsis.
• Necrose of gangreen kritische ischemie (dringende aandacht).
• Voet roze, pijnlijk.

Infectie

De gevoeligheid voor infecties berust op een gestoorde afweer (gestoorde functie van de leukocyten). Daarnaast zijn door de circulatiestoornissen de omstandigheden gunstig voor bacteriegroei. Hoewel deze drie factoren doorgaans gezamenlijk voorkomen en elkaar onderling negatief beïnvloeden, overheerst vaak een van deze aspecten. Het is zowel voor de preventie als voor de behandeling van belang om na te gaan in welke mate elk van deze factoren bijdraagt tot de geconstateerde afwijking.

De symptomen van diabetische voetafwijkingen kunnen enerzijds abnormale eeltvorming, spieratrofie, een afwijkende stand van de tenen of van neuropathische aard zijn zoals gevoelsstoornissen. Anderzijds kunnen zij ook ischemisch van aard zijn zoals koude blauw verkleurde tenen met zwakke of afwezige enkel pulsaties. Belangrijk is het om te weten dat bij een diabetische voet gemakkelijk een ulcus kan ontstaan met een secundaire ontsteking. Dit kan leiden tot een artritis of osteomyelitis. In de ischemische voet kan gemakkelijk gangreen ontstaan.

Klik hier voor de verwijsafspraken (RTA)

Bij alle diabetische voetwonden geldt dat een brede behandeling gestart wordt. Hierbij wordt rekening gehouden met mogelijke infectie, ischemie, drukontlasting, verwijderen van avitaal weefsel (debridement), lokale wondbehandeling, stabiliseren van de bloedsuikers en optimaliseren van de voedingstoestand.

Een infectie dient altijd als eerste behandeld te worden. Daarnaast dient de oorzaak van de wond, dan wel de factoren die de wond in stand houden weggenomen te worden.

Er moet een nauwe samenwerking plaatsvinden tussen meerdere professionals zoals o.a. huisarts en podotherapeut (1e lijn) en specialist (internist, orthopedisch chirurg, vaatchirurg), wondconsulent, gipsverbandmeester, diëtist  en orthopedisch schoenmaker.  

De behandeling richt zich op zes aspecten, namelijk:

• Verbeteren van de doorbloeding.
• Beschermen tegen druk en schuifkrachten.
• Behandeling van infecties.
• Controle van de diabetes en behandeling van co-morbiditeit.
• Lokale wondzorg.

• Voorlichting.

Wanneer een patiënt zich met een diabetische voet presenteert, is het essentieel te beslissen of het voetprobleem:

• Neuropathisch is met een intacte circulatie.
• Ischemisch is, veelal ook met neuropathie (neuro-ischemische voet).
• Kritiek ischemisch is en zeer dringend ingrijpen/aandacht vereist.

Een combinatie van ulceratie en infectie in een ischemische voet kent een hoger risico van gangreen, en vroegtijdig arterieel onderzoek en behandeling vormen de sleutel tot voorkoming van een grote amputatie.

Voetulcera vragen dringende zorg door een specialistisch team. Dit team dient zorg te dragen voor:

• Lokale wondverzorging met de juiste verbandmiddelen en debridement op indicatie.
• Adequate behandeling met antibiotica.
• Onderzoek en behandeling van vasculaire insufficiëntie.
• Offloading.
• Goede bloedglucosecontrole.

 
Lokale behandeling van diabetische voetulcera
De behandeling van het ulcus omvat verwijdering van het eelt, eradicatie van de infectie en vermindering van de drukbelasting. Overmatig keratine moet worden weggesneden: zo wordt de bodem van het ulcus blootgelegd en de wond efficiënt gedraineerd. Indien er sprake is van een dieper penetrerend ulcus. Wanneer de wonden  niet willen genezen of recidiveren, moet nader onderzoek worden gedaan om de mogelijkheid van osteomyelitis te beoordelen.

Callusvorming
In geval van callusvorming rond de wond is er sprake van ondermijning en is de wond in werkelijkheid groter dan zichtbaar. De callus is een ideale schuilplaats voor micro-organismen en werkt tevens drukverhogend.

Veneuze insufficiëntie
Veel patiënten hebben last van veneuze insufficiëntie. Hierdoor gaat de wond meer exsudaat produceren waardoor vertraging in de wondgenezing ontstaat en het risico op verweking toeneemt.

De meeste ulcera worden pas laat ondekt door de afwezigheid van signalen als pijn en door een slecht gezichtsvermogen.

De 5 hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn:

1. Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico;
2. Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico;
3. Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet;
4. Follow-up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel;
5. Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico.

Eenmaal genezen wonden hebben een hoge kans op recidief, duidelijke informatie aan de patiënt over alle aspecten van zijn aandoening is een belangrijke voorwaarde voor het verkrijgen van zijn medewerking in het uitvoeren van preventieve maatregelen.

Algemene maatregelen

• Optimale instelling van de diabetes.
• Stoppen met roken.
• Regelmatig bewegen, bij voorkeur geen grote afstanden (vermindert kans op het ontstaan van blaren).
• Nooit een kruik of warmwaterzak gebruiken.
• Patiënt afraden om zelf eventuele wondjes te behandelen.
• Dagelijkse inspectie van de voeten door de patiënt, partner of hulpverlener.

Precipiterende oorzaken van voetulceratie en infectie

• Frictie in slecht passende of nieuwe schoenen;
• Een onbehandelde eeltplek;
• Een zelfbehandelde eeltplek;
• Voetletsel (bijvoorbeeld onopgemerkt trauma in de schoenen of bij het blootvoets lopen);
• Brandwonden (bijvoorbeeld door een extreem heet bad, hete warmwaterkruik, hete radiatorenof heet zand op vakantie);
• Likdoornpleister;
• Nagelinfecties (paronychia);
• Automutilatie;
• Hielfrictie bij bedlegerige patiënten.